【byb.cn 】（来源：生命时报）我国心血管疾病患病人群数量庞大，斑块导致的血管不良事件也呈逐年递增趋势。因为目前没有直接消除动脉粥样硬化斑块的药物，所以“稳定斑块”是很多人的治疗目标。但近期，《美国心脏病学会杂志》上的一篇综述文章指出，减少斑块总量和改变斑块成分，有可能实现斑块的逆转甚至消退。文章还总结了逆转动脉粥样硬化进展的方法，包括调整生活方式和药物治疗。专家们表示，斑块逆转不是目标，稳定斑块才是目标，但如果能早期识别和干预，很多斑块是完全可以实现逆转的。

　　受访专家：

　　北京大学人民医院心血管内科主任医师  丁荣晶  

　　复旦大学附属华山医院心内科主任医师  李  剑

　　本报记者  田雨汀

　　七成老人都有斑块

　　正常情况下，随着年龄增长，人体动脉会逐渐老化、硬化，在血管壁上不断形成增厚的凸起，这就是斑块的自然形成过程。复旦大学附属华山医院心内科主任医师李剑告诉《生命时报》记者，60岁以上人群中70%都有斑块。北京大学人民医院心血管内科主任医师丁荣晶补充道，因为促进动脉粥样硬化进展的因素主要有高血压、高血脂、高血糖、吸烟、遗传等，所以随着不健康生活方式的常态化，越来越多的年轻人早早出现了动脉粥样硬化斑块，许多人20多岁就前来就诊。

　　对于斑块的形成，目前医学界公认的说法是内皮细胞损伤学说。丁荣晶介绍，动脉血管的最内层就相当于一面光滑的墙壁，正常情况下血流可以顺利通过。一旦由于某些因素导致血管中产生炎症因子，就像污垢和灰尘，对血管壁造成损伤，影响血管内皮的完整性。血管中的低密度脂蛋白胆固醇（俗称“坏胆固醇”）等内容物会发生氧化反应，顺着已经破损的内皮进入血管内膜下，被巨噬细胞所吞噬，时间长了，巨噬细胞会吞噬更多氧化的低密度脂蛋白胆固醇，进而积累成稍大的“凸起”，即形成斑块。

　　上述研究综述指出，在无斑块进展的患者中，冠脉事件发生率＜1%;而在有斑块进展的患者中，12个月时的冠脉事件发生率为15%~20%。所以，在疾病早期识别和预防斑块进展，可降低心血管事件的风险。丁荣晶说，因为斑块是血管内壁上实实在在的凸起，会导致血管狭窄，进而降低血液的流动速度，冠状动脉的狭窄程度如果超过50%，会导致冠心病，超过70%则有可能引起心肌缺血。如果有的斑块很不稳定，就像“不定时炸弹”一样，随着血流的冲刷，会像饺子一样破裂，脂质内核脱出后，凝血细胞会在血管中聚集，试图修复破损，可能形成血栓，造成血管堵塞，甚至引发心梗或脑梗等严重心脑血管事件，还可能引起猝死。

　　逆转斑块要分情况

　　研究综述称，以往，斑块消退的定义是冠状动脉造影测得的管腔直径增加，但随着斑块成像技术的发展，利用血管内超声、冠状动脉CT等技术，斑块的体积和成分得以被准确测量，斑块消退的治疗目标就可以明确为减少斑块总量和改变斑块成分，从而降低斑块破裂的风险。

　　“所谓逆转并非完全消失，而是将斑块体积缩小，或生长速度有显著降低。其实多数斑块都是可以逆转的，但并非所有斑块都可逆，早期识别和干预对患者十分重要。”李剑解释说，如果表面不光滑、形状不规则、回声很低，则为富含脂质的软斑块，虽容易破损，但治疗价值更高，通过强化降胆固醇治疗并积极控制其他危险因素，有可能使之缩小到忽略不计。

　　临床上，这类软斑块发生逆转的情况相对较多，例如冠状动脉CT检查血管狭窄程度为50%的，经过积极的降胆固醇治疗后，血管狭窄程度可降低至30%~40%，超声测量发现，斑块厚度减少能达到2~3毫米。如果超声检查发现，斑块表面光滑、外形规则、回声较强，则为钙化斑块，也常被称为硬斑块，它们密度较大，缩小空间小，需要更强化的治疗手段。

　　此外，即使患者服用降脂药物严格控制坏胆固醇，但晕厥、不适等症状没有明显改善，说明斑块较为严重，无法逆转;斑块增大引起重度颈动脉狭窄（超过70%），或出现有症状的颈动脉狭窄（一般超50%）时，通常需手术治疗;如果斑块变软、不稳定，是发生心梗的前兆，这种情况下无法优选逆转治疗，只能先稳定斑块，避免其在血压剧烈波动及血管痉挛时破裂。

　　“如果患者本身没有严重症状且治疗得当的话，血管狭窄程度能从90%降低到60%，可大大减轻患者后期治疗负担，有的斑块甚至能‘消失’。”丁荣晶说，她就曾治疗过多位血管狭窄程度超过70%（一般建议放支架）的患者，因为患者十分害怕装支架，经检查发现患者没有心肌缺血等情况，便制定了一套药物与生活方式结合干预的方案，也就是心脏康复方案。患者按要求严格控制低密度脂蛋白胆固醇、血糖、血压，每天保证1小时有氧运动，均衡膳食，戒烟。一年后，患者复查冠脉CT发现，血管狭窄程度降低到60%以下，斑块已发生明显逆转，无需再放支架。另外，较小的动脉血管斑块是可能消除的，通过治疗后，超声检查可显示为“未观察到斑块”，因为3~4毫米的小、薄斑块通常可以被归为血管壁的增厚。

　　合理用药和改善生活方式是关键

　　逆转斑块的治疗策略主要包括调整生活方式和药物治疗。生活方式主要包括：

　　1.减少过多热量摄入和特定的饮食结构。研究显示，单一饮食干预在斑块消退方面的作用有限。

　　2.运动是心血管事件一级预防和二级预防中的有效干预措施。一项研究称，运动量较大的患者斑块消退更明显。

　　3.戒烟戒酒。吸烟是缺血事件、亚临床动脉硬化和冠状动脉钙化的危险因素，动脉粥样硬化指数会随戒烟时间延长而降低。

　　专家补充说，患者一定要主动调整饮食，坚持低油、低盐、低糖，多吃蔬菜、海鲜、豆类、坚果、谷类、橄榄油等健康食品，少吃红肉及其制品，控制饱和脂肪酸的摄入，限制精制碳水，适量多摄入不饱和脂肪酸和膳食纤维。另外，体重指数（体重÷身高的平方）应控制在24以下，老年人可适当放宽，控制在26以下。运动要求为“主动运动”，上下班走路不算，最好是每周能达到150分钟左右的中等强度有氧运动，例如快走、慢跑等。研究发现，每天步行7000步以上者与每天步行不到7000步者相比，斑块逆转更明显，但不建议进行强竞技类运动，如马拉松等，过量的运动反而会损伤血管。

　　药物治疗包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸、降低脂蛋白（a）和甘油三酯的药物、降压药、抗血小板药物、口服降糖药物。丁荣晶说，患者用药方案需结合血管狭窄程度、患者具体情况和症状、心血管疾病危险因素（包括高血压、糖尿病等）及低密度脂蛋白胆固醇水平综合考虑，一般将低密度脂蛋白胆固醇严格控制在1.8毫摩尔/升甚至1.4毫摩尔/升以下，斑块就可能逆转。

　　李剑提醒，以下心血管高危人群应尽早识别和治疗斑块以期逆转：男性超过55岁，女性超过65岁，检出有较大体积斑块的;低密度脂蛋白胆固醇增高者;家族中有男性小于45岁、女性小于55岁的早发心脑血管疾病史;已发生过心血管事件的患者。丁荣晶强调，斑块逆转是一个动态过程，长期维持健康生活方式非常重要，否则还会反弹或恶化。