【byb.cn 】（来源：生命时报）“脑卒中”俗称“中风”，是一种常见病、多发病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑，而引起脑组织急性严重损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。目前，心脑血管疾病仍居我国疾病负担和死亡原因首位，其中，脑卒中是最主要的原因之一，也是我国成年人致残的首要原因。

　　主讲人：浙江省中医院副院长 毛 威

　　《生命时报》 2022-08-23 第1634期 第23版

　　脑卒中发生时可以表现为肢体麻木无力、口唇歪斜、言语不清等，严重者还可出现昏迷，同时脑卒中可导致患者遗留严重的残疾，终身瘫痪甚至死亡。卒中发病年龄多在40岁以上，男性较多见。但目前卒中发病呈年轻化趋势，这与高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素的年轻化息息相关。

　　除传统的卒中危险因素外，在缺血性卒中患者中，还有超1/3的患者找不到明确病因，称为不明原因卒中。从专业上讲，不明原因脑卒中是指，经过颅脑影像、血管影像、心电图、超声心动图等现代标准检查程序规范化评估后，仍不能发现病因的缺血性卒中，也称隐匿性卒中。目前，最受关注的是由于卵圆孔未闭和房颤引起的脑梗死。

　　卵圆孔未闭

　　有研究证实，在年轻、没有明显危险因素的患者中，卒中多为卵圆孔未闭引起。近年来，越来越多研究表明，卵圆孔未闭是不明原因卒中的重要病因，且为独立危险因素。

　　1.卵圆孔是什么？卵圆孔是胎儿时期左右心房间的一个生理性通道，出生后一般会自然闭合。如果3岁内卵圆孔仍不闭合，称为卵圆孔未闭。在成年人中，大约有25%的人会出现卵圆孔不完全闭合。正常情况下，心脏左心房的压力比右心房高，卵圆孔处于关闭状态。可是，当某些动作导致右心房压力瞬间增高，比如咳嗽、大笑、打喷嚏、便秘、憋气等，就会打开没有闭合的卵圆孔，导致静脉系统的血栓栓子、气泡、脂肪、化学和代谢产物等物质随着血流，进入左心系统。如果进入颅脑，轻者会引起头痛、头晕、癫痫，重者会引发缺血性脑卒中。

　　2.如何对卵圆孔未闭进行干预？早在1992年，就有学者开始了通过微创介入封堵卵圆孔未闭预防卒中的研究。此后多项研究均证实，封堵未闭的卵圆孔是预防缺血性卒中的一种安全有效的治疗手段。2017年9月，美国《新英格兰医学杂志》发表了重磅的三项随机对照试验结果，均显示不明原因卒中合并卵圆孔未闭者，行卵圆孔未闭封堵术可以降低缺血性卒中复发风险，获益显著大于单纯药物治疗，进一步证实了卵圆孔未闭封堵治疗对于预防卒中复发的有效性。

　　专家建议，不明原因的年轻脑梗死患者和无法解释的反复发作头痛、头晕甚至癫痫患者，一定要警惕卵圆孔未闭的存在，需要进行超声心电图右心造影、经颅多普勒发泡试验和经食道超声心动图右心造影检查，明确诊断并给予正确及时治疗。

　　房颤

　　作为老年人最常见的心律失常，全球约有3350万房颤患者。有预测指出，房颤的发病率将随着老龄化人口逐步增长，80岁以上人群房颤患病率达30%以上。而房颤患者的中风风险比普通人高出5倍，已成为其长期致残的首要原因。房颤所致中风有高病死率、高致残率和高复发率的特点。房颤相关的中风由于其血栓大小和数量因素更易使人瘫痪，有数据显示，第一年的死亡率高达50%，严重致残率高达73%，累计复发率高达6.9%。

　　1.左心耳是血栓“第一站”。房颤引起中风的原因主要是血栓栓塞，而非瓣膜性房颤的血栓形成近乎100%起源于左心耳。这是因为左心耳是一个盲端，房颤导致血液滞留在左心耳，逐渐形成血栓。血栓从左心耳脱落，若进入动脉系统，滞留在大脑血管中，就会中断血液流动，引起卒中;进入下肢，就可能形成下肢栓塞;进入肠系膜动脉，引起肠系膜动脉栓塞;进入冠状动脉，则可能导致急性心梗。

　　2.老人要做好评估筛查。目前，非瓣膜性房颤是临床上更为常见的疾病，该疾病需要多学科团队共同管理优化。要重视卒中预防，通过心率和节律控制策略控制患者症状。具体说，年龄超过65岁或有其他脑卒中风险者，要进行筛查,通过标准12导联心电图或30秒以上单导联心电图诊断房颤。其次，应对房颤患者进行评估，即评估卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和基质严重性。

　　3.如何预防房颤引起的卒中？目前，抗凝治疗和微创介入左心耳封堵是房颤治疗的常规和最重要手段，能有效预防房颤引起的致命性卒中。对于高卒中风险患者，应启动抗凝治疗，将利伐沙班、达比加群、艾多沙班等新型口服抗凝药作为一线治疗方案，其治疗效果和安全性总体优于华法林。

　　对于不能用抗凝药或高出血风险的患者，可考虑采用左心耳封堵术，既解决房颤卒中风险，又避免了长期抗凝带来的出血风险。

　　还有，对于有症状、非永久性、药物疗效不佳、尤其合并基础心脏病（心衰等）的患者，应积极考虑经导管消融根治房颤。

　　最后，房颤治疗不应仅仅盯着疾病，还要鼓励患者管好生活中的危险因素及合并症。例如，控好血压血脂和血糖、适当运动、改善睡眠、控制体重以及戒烟戒酒等，都已被证明能改善患者的预后和生活质量，降低卒中风险。