【byb.cn 】（来源：生命时报）美国最新研究称，稳定性肠小息肉不会进展，可以不切 我专家认为肠息肉要切

　　受访专家：

　　重庆大学附属肿瘤医院消化内科主任、主任医师 陈伟庆

　　陕西省肿瘤医院普外科副主任医师 吴 凯

　　本报记者 李珍玉

　　《生命时报》 2023-11-07 第1750期 第1版

　　我国是结直肠癌高发国家，每年新增病例近56万，约占全球的1/4。因此，一旦发现肠息肉，出于对其恶变的担心，医生和患者都倾向于尽早切除，以防后患。但最近，英国胃肠病学会期刊《肠道》刊登美国的一项研究显示，很多肠息肉或许“白切”了。事实真是这样吗？

　　新研究不适用于我国国情

　　通常来说，对于1~5毫米的肠息肉，定期随访即可，6毫米以上需要酌情处理。近日，美国威斯康星大学公共健康学院的学者，分析了2004年4月~2020年8月间，在同一家医疗机构接受CT结肠造影筛查（CTC）的1.1万多个病例。结果显示，有1067人筛查出一两个6~9毫米的肠息肉;314人在初次筛查后选择立即手术（共切除息肉375个），其中67.8%的患者有腺瘤，2.2%的患者发现病理性改变;382人选择继续CTC监测，平均随访4.7年，其中62%的患者肠息肉生长稳定（年体积增长小于20%），13.1%的人肠息肉缩小，只有24.9%的人肠息肉生长迅速（年体积增长大于等于20%）。

　　这项大规模研究还发现，与肠息肉生长稳定或缩小的患者相比，肠息肉生长迅速的患者发生腺瘤的风险高3.2倍，发生病理性改变的风险高3倍。平均一年内息肉体积成倍增长的患者，有64%出现不良进展。在肠息肉生长稳定或缩小的患者中，发生不良进展的只有7%。研究者因此建议，这类人群可以先随访观察，以避免不必要的手术、医疗风险和医疗支出。

　　“这项研究的背景是基于美国国情的实际需要。”重庆大学附属肿瘤医院消化内科主任、主任医师陈伟庆对《生命时报》记者说，美国45岁以上人口中，约50%有肠息肉，如果广泛进行肠镜筛查，医生将不堪重负。于是，美国医学界一直希望寻找用仪器检查代替人工肠镜检查的方法。近些年，美国对CTC筛查息肉的研究较多，但研究成果均未写入指南，因为从准确性、操作要求、医疗支出来看，CTC都不是筛查结直肠癌的最佳选择。医学研究统计，CTC对发现肠息肉的敏感性为67%~94%，且对肠道准备要求很高——肠道必须干净，肠道内可能要灌水以保持肠道壁平展，此外还需要注射造影剂，即使这样也很难发现小于10毫米的肠息肉。相比，肠镜对发现肠息肉的敏感性为95%，肠道准备只需较干净即可，检查费用也比CTC便宜。因此，早在2014年，亚太地区的结直肠癌筛查临床指南就已经不推荐使用CTC了。目前，欧洲相关指南也提出，仅对大于10毫米的肠息肉，CTC才可作为检查手段。但我国结直肠癌发病率高，筛查率又普遍较低，从这一情况出发，筛查结直肠癌的金标准仍是肠镜检查，上述研究的建议不太适合我国国情。

　　什么样的息肉该切

　　临床研究发现，八九成结直肠癌的发生发展会经过“正常黏膜—炎性细胞增生—腺瘤形成—腺瘤癌变”的转变过程，存在低烈度的炎症是主要原因。肠道黏膜受到炎症刺激会出现损伤,如果未及时治疗，肠腔黏膜隆起就会成为肠息肉。从息肉到进展期结直肠癌，时间跨度可达5~10年。最初，患者都没有症状，只能通过体检筛查发现肠息肉。如果肠息肉超过10毫米，患者可能有便秘、腹泻、腹痛、大便潜血、消瘦、贫血等症状。陕西省肿瘤医院普外科副主任医师吴凯介绍，发现息肉后，医生会根据其大小、形态、病理结果类型来决定治疗方式。

　　从息肉大小看：一项纳入55万多个息肉的研究显示，长径在1~5毫米、6~9 毫米、10毫米及以上的息肉，病理性质为进展期腺瘤性息肉的比例分别是0.6%、2.1%、13.4%，而腺瘤性息肉是结直肠癌最主要的癌前病变。因此，《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识(2023)》建议，长径大于等于5毫米的息肉，建议内镜下切除;小于等于5毫米的非腺瘤性息肉，进展为结直肠癌的可能性极低，特别是位于乙状结肠和直肠的多发性息肉，若活检证实为非腺瘤性息肉，则无须切除;不过，对于凹陷、扁平、锯齿状或有绒毛成分的息肉，即使小于等于5毫米，也建议切除。

　　从镜下形态看：边缘平坦、光滑、圆润的息肉，通常是良性，若小于等于5毫米，可以随访观察;如果外观粗糙，有凹陷、扁平、溃疡、出血或坏死、星芒状开口，恶性病变的可能性很大，一定要切除。

　　从病理类型看：增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉等为非肿瘤性息肉，良性居多，其中增生性息肉最不容易恶化。腺瘤性息肉（如管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤）、锯齿状病变、遗传性肠息肉综合征均为肿瘤性息肉，恶性居多。尽管只有约5%的腺瘤性息肉会恶变成癌，但85%~90%的结直肠癌是由腺瘤性息肉发展而成。在我国，至少25%的男性和15%的女性，在接受肠镜筛查时会发现腺瘤性息肉;60岁以上的老年人中，腺瘤性息肉的发病率可达40%。因此，腺瘤性息肉不论大小都建议切除。有家族性腺瘤性息肉病史的患者，息肉恶变概率几乎是100%，一旦发现应尽早切除。对于病理检查有锯齿状病变，或含有绒毛成分，高度怀疑癌变可能，一定要切除。

　　陈伟庆说，目前我国医生更倾向于切除肠息肉，以尽早斩草除根，主要基于两方面考虑：一是我国结直肠癌发病情况不乐观。2020年，我国结直肠癌发病率在各项肿瘤中排名第二位，死亡率排名第三位，且由于结直肠癌筛查比例较低，发现时多为中晚期。二是部分科学家对息肉是否会癌变持谨慎看法。例如，瑞典科学家去年曾在《柳叶刀-胃肠病学与肝脏病学》杂志发表一份涉及十余万病例的大规模研究，提出所有息肉都有癌变的可能。吴凯也表示：“最好见到息肉就切除。因为在做肠镜时，钳夹一小块组织与切除息肉的操作没有太大区别。而且，我国的内镜下圈套切除术、内镜下电灼术、内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术等微创手术，以及普通手术都已比较成熟。”

　　尽早筛查是防癌关键

　　目前，造成结直肠癌的确切原因尚不清晰，但流行病学研究发现，高龄、男性、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等，是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的人进行筛查，有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。两位专家推荐，普通人群应从50岁开始，每5年做一次肠镜检查;患有溃疡性结肠炎、林奇综合征、黑斑息肉综合征，或既往发现有结直肠腺瘤的高危人群，从40岁起就要开始筛查，可在体检项目中加入大便潜血试验，结合肠镜检查;患有家族性腺瘤性息肉病的人群筛查的时间也要提前，如果父辈曾发现结直肠癌，子辈要提前10年做肠镜随访（比如父亲35岁发现肠癌，儿子25岁就要做肠镜筛查），发现息肉必须切除。

　　专家提醒，切除息肉不等于“一劳永逸”，需要定期复查。切除一两个10毫米以下的炎性息肉、增生性息肉或错构瘤性息肉，每2~3年复查一次;切除两个以上息肉，或10毫米以上的肿瘤性息肉，需要在切除后的第一年、第二年做肠镜检查，如果未发现问题，再每3~5年复查一次。

　　此外，日常生活中要保持作息规律、适度运动、体重正常,多吃新鲜蔬果，少吃肥甘油腻食物，避免胃肠道慢性疾病，同时减少吸烟、饮酒或药物刺激等，以防结直肠癌的发生。