逐瘀汤系列——血

　　第一期，    我讲了王清任的补阳还五汤，面向的患者是中风后遗症的群体，我今天还要讲一个系列方，是乃是王清任呕心沥血，集大成之作。是什么方呢，还系列？

　　我们首先看看，王清任究竟是什么样的一个人，他的书又是一部什么样子的书，值得我这么花时间讲，甚至多次讲。于是，王清任挣断了封建社会缠绕在灵魂上的重重束缚，打破了中医不解剖人体、仅凭想象坐而论道、杜撰病机的陈规陋习，填补了中医解剖学的千年空白，成为中医学解剖史上第一位，也是唯一的一位解剖人体并做动物解剖实验的伟大医学家王清任，家住咱们北京不远，唐山市玉田县人。自幼习武，曾经是武举人，长大后弃武从医，20岁的时候已经誉满玉田，后因为秉性正直，被人迫害，离开家乡，来到北京开了一家药铺“知一堂”，30岁的时，已经成为京城名医。

　　早在青年时代，王清任在阅读古代医书的过程中，就发现古人对于脏腑的记述不仅失于粗略，而且多有自相矛盾之处。如对于肺、肾、脾、肝等的说法就各不相同，这是由于古人没有经过亲自实践而导致的结果。王清任对古代医书中的这些错误早有更正之志，却又苦于条件的限制，无法对人体进行直接而详细的解剖。到了1797 年，王清任在滦州稻地镇行医，碰上当地正流行小儿疹疾，小孩十有八九死于此症。穷苦之家大多用草席裹尸，草草掩埋。野狗啃食，狼藉不堪，坟场上破腹露脏的尸体，数以百计。王清任路过坟场，便不避污秽，每日清晨赴坟场仔细观察群儿尸体。连看10 日，观察了100 多个小儿尸体，看全了30 余具尸，方才弄明白古代医书中所描绘的脏腑与人的实际脏腑不相符合，即使是件数的多寡也不尽相同。只是胸中隔膜一片，看时都已破坏，未能验明是在心上心下，是斜是正。王清任在奉天、北京等地行医时，又跟踪到刑场去观看犯人，虽然看见了脏腑，胆是隔膜已破，因此都没有达到目的。

　　由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中瘀积有大量的积血，王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方，百脉从肺中获取氧气，并携带这些氧气周流全身，给全身提供营养支持。

 
　　王清任根据他多年的临床实践，对中医学气血理论作了新的发挥，他强调补气活血与活血逐瘀两个临床治疗原则，在治疗各种瘀血症及半身不遂等疑难症方面取得了良好的疗效。因此多年在京城行医，极富盛名。历经42年，将自己一生心得写在这本仅仅3万字的《医林改错》里。其中活血化瘀的方剂，由于王清任别具一格的处方用药、配伍与剂量的特色，至今让我们中医业内奉为治瘀轨范。我今天要讲的这个方子，就出自这里，而且是王清任最具代表性，最富盛名的一个。

　　逐瘀汤系列

　　第一首方：血府逐瘀汤以前我给学生讲课，总有学生问我，血府逐瘀汤，血府是哪里。

　　血府逐瘀汤是一个治疗横膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，这其中还有个小故事。在《医林改错》中，王清任把横膈膜称为血府，他认为“人胸下膈膜一片。。。。。。低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原来由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中瘀积有大量的积血，王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方，百脉从肺中获取氧气，并携带这些氧气周流全身，给全身提供营养支持。从这个意义上说，胸腔实际上具有“血府”的意义和作用，而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效，所以，我们仍旧不妨沿用王清任“血府”这个名词，把它作为整个胸腔的一个概念。

　　血府逐瘀汤

 
　　【出处】《医林改错》方叙方。

　　【组成】当归、生地各三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳、赤芍药各二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。

　　【功用】活血祛瘀，行气止痛。

　　【主要适应病症】胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入幕潮热，唇暗或两目暗黑，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

　　【方解】

　　1，活血部分：桃红四物汤（桃仁，红花，赤芍，川芎，生地，当归）——活血祛瘀。其中生地当归，还可以养阴润燥，是祛瘀而不伤阴血。

　　注意：真正的桃红四物汤，用的是白芍和熟地，然而这里换成了赤芍和生地，这样滋补的力量减弱，而加强了活血化瘀的特性。+川牛膝——祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行。

　　2，理气部分：四逆汤（柴胡，枳壳，甘草，（赤芍）。）

　　——具有疏通气机、解郁宽胸的作用，主治因气机郁结，气不能周行全身而导致的手足逆冷(逆冷的意思是从指或趾端向近心端发冷，多因末梢血液循环障碍所致)，在这个小组合里。

　　柴胡：疏肝解郁，升达清阳。

　　枳壳：——主降，理气消胀。

　　桔梗：——主升，开宣肺气，载药上行，二者一升一降，开胸行气，使气行则血行。

　　3，使药

　　甘草：——调和诸药。

 
　　那么通过这个方子，我们能了解到中医的什么呢？——气和血的关系。气和血的关系极为密切，生理上相互依存，相互为用，故病理上也相互影响而致气血同病。

　　①气对于血，具有推动、温煦、化生、统摄的作用，故气的虚衰和升降出入异常，必然影响及血。如，气虚则血无以生化，血必因之而虚少;气虚则推动、温煦血液的功能减弱，血必因之而凝滞;气虚则统摄功能减弱，则血必因之外溢而出血。气滞则血必因之而瘀阻;气机逆乱血必随气上逆或下陷，甚则上为吐衄，下为便血、崩漏。

　　②另一方面，血对于气，则具有濡养和运载作用，在血液虚亏和血行失常时，也必然影响及气。如，血虚则气亦随之而衰;血瘀．则气亦随之而郁滞;血脱，则气无所依而脱逸。气血关系失调，主要有气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚和气血不荣经脉等几方面。那么可能会有观众会问，李医生你在第一期讲补阳还五汤，不是已经讲到气虚可以造成或者加重血瘀的情况了么，和我这节讲的血府逐瘀汤的气血关系有什么区别？

　　气虚可以导致血液运行缓慢，甚至停滞，又或者本来郁阻的血液因为没有阳气推动，更为凝滞，最后导致病变局部彻底失去功能。气为血帅，血为气母。所以用大剂量生黄芪，来鼓舞气血，促使其运行起来。然而此节的问题是，瘀血和气滞并见，这种情况下，就不是大补元气所能治疗的了，需要的是将郁结于胸中的瘀血进行有效的疏导。那么这种疏导作用就是四逆散和桔梗等具有理气药物的作用了。

　　柴胡：疏肝理气的要药，大家都知道的逍遥丸，柴胡疏肝散等第一位君药就是柴胡，主入肝经，加强肝主疏泄的作用，而肝气主疏泄，对于一身之气都是有统领作用的。我们再看枳壳，理气宽胸;行滞消积。长于下气，比枳实走肠胃破积滞的下气会缓和很多。这在治疗便秘积滞的方子，比如加味承气汤和济川煎，就选用的枳壳，而不是下气更速的枳实。桔梗的作用，宣肺利咽，并可以排肺中脓血，临床上因为它的上浮入肺之性，有“舟楫”的美誉。所以我们经常用它来做引经报使的药，引药向上。一升一降，就像一团气滞血瘀的病理物质，我们把它像四面八方引，逐渐就消散于无了。（此处如果有一个图示就好了。一个人体，在胸膈部分一团血气交阻的图像，几个箭头向上，向下，四面八方的引出去）

　　其实中医很简单，只要能够把握脏腑气血的关系，以及疾病的特点，我们可以轻松的用几味药物，有重点，有方向，有策略的，把疾病治疗好。我在治疗心、脑血管疾病，还有一部分头痛，心腹疼痛，包括妇女的子宫肌瘤，月经不调，痛经，盆腔炎的时候，只要是气滞血瘀的，都会考虑这个方子的气血调理思路，酌情使用，效果很好，而且，药物价格都很便宜。这个方子，还适用于——如下症状中，气滞血瘀为证候者。

　　【现代医学疾病】

　　神经精神系统病症：如头痛、偏头痛、三叉神经痛、神经衰弱综合征、脑外伤后遗症、脑水肿、脑血管病、癫痫、脑囊虫、脑积水、脑动脉硬化、眩晕、麻痹震颤、精神分裂症等。

　　心血管系统病症：如冠心病、心绞痛、肺源性心脏病、风湿性心脏病、无脉症、血栓性静脉炎等。　

　　消化系统病症：如溃疡病、慢性肝炎、肝脾肿大、呕吐、呃逆等。

　　妇产科病症：如原发性痛经、流产后腰痛或出血、产后身痛、月经失调、不孕症、子宫肌瘤、慢性盆腔炎等。

 
　　这么好的方子，是不是王清任通治所有气滞血瘀证了？就此一首了？当然不是。仅一个逐瘀汤系列，就有5首名方，各个都是顶尖的高手。（组成的变化，加减用药，我会简单一带而过，重点在于讲王清任的血瘀治法）

　　通窍活血汤：

　　【组成】：桃红四物汤—+—麝香，老葱，生姜，大枣，黄酒。

　　【功效】：活血通窍—辛香温通开窍——瘀阻头面证

　　【主治】：头痛昏晕，或耳聋耳鸣，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，包括妇女干血痨，小儿疳积（肌肉消瘦，腹大青筋，潮热）——举一个邻居大宝的病例。

　　少腹逐瘀汤：

　　【组成】：四物汤—+—元胡，没药，蒲黄，小茴香，干姜，肉桂

　　【功效】：活血化瘀，温经止痛——血瘀少腹

　　【主治】：少腹瘀血积块疼痛或不痛，或痛无积块，或少腹胀满，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或淤血阻滞，久不受孕等症