【byb.cn 】（来源：生命时报）切了胆囊影响功能 胆汁反流胃肠受罪 微创保胆成新选择

　　中南大学湘雅医院老年外科主任、中国医师协会内镜医师分会副会长、内镜微创保胆专业委员会副主任委员 彭 健

　　《生命时报》 2024-02-02 第1775期 第16版

　　胆囊切除术目前在临床应用十分广泛，已是不少胆囊结石、息肉患者的首选治疗。但早在20世纪70年代，有国外学者便率先报道了胆囊切除手术与结直肠癌发病率升高的相关性，此后，在我国部分患者中也发现类似现象。因此，胆囊不能一切了之。

　　胆囊位于右侧肋骨下、肝脏后方，是一个梨形囊袋构造，具有浓缩、储存胆汁，分泌黏液和排空的功能。胆囊切除已有上百年历史，技术十分成熟。对部分影响胆囊功能，或不处理可引发严重后果的胆囊疾病，目前一般主张行胆囊切除术。比如胆囊结石并发急性严重化脓性胆囊炎、胆囊穿孔、胆源性胰腺炎等;反复发作的慢性胆囊炎使胆囊功能受损甚至丧失;胆囊腺肌症造成胆囊壁肌层过度增生，阻碍胆汁排泄;胆囊萎缩、磁化胆囊，甚至胆囊癌等，均需考虑胆囊切除。

　　胆囊是一个重要的消化器官，有其特定功能，手术切除后这些功能会随之消失，引发一系列症状。首先是胆汁反流问题。切除胆囊相当于把肝与胃肠之间的“储存加工车间”拆了，胆汁没了“储存加工库”，会直接进入胃、十二指肠，刺激胃黏膜，引起胃肠道不适，如恶心、胃灼热感等，还可继发一定程度的食管裂孔疝。而且，没有了“储存加工库”，胆汁不停流走，就谈不上集中释放，于是机体在消化脂肪食物时得不到充足的浓缩胆汁，引发脂肪泻（腹泻和脂肪便）。此外，胆汁酸在肠道内经代谢后产生的次级胆酸可促进肠上皮化生，并增加多胺合成酶的活性，可能提高癌变几率，因此，部分胆囊切除患者的肠癌几率会增加。可见，切了胆囊，胃肠都受罪。

　　同胆囊切除一样，保胆的历史也有上百年，但因早期手术取石不彻底，以至于复发率极高，且剖腹手术创伤大、麻醉手术风险高，导致该技术被逐渐弃用。近年来，随着微创器械的应用和医学技术的进步，内镜微创保胆手术又回到大众视野，且应用越来越广泛，初期不少对保胆持怀疑态度的医生，在认真了解内镜微创保胆的规范操作和保胆手术的适应证后，逐渐加入内镜微创保胆大军，为患者提供了更多治疗选择。

　　内镜微创保胆手术是通过腹腔镜、在胆囊底部切一个1~2厘米的“小口子”，再用胆道镜将结石或息肉完全取出，并探查胆管通畅、无结石、息肉残留，然后缝合好“小口子”，手术就完成了。研究显示，内镜微创保胆术后复发率仅为10%左右，与普通人群患胆囊结石的几率接近。符合保胆手术适应证的病例选择、腹腔镜与胆道镜双镜联合的操作规范是保胆手术后结石复发率不高的重要前提。

　　临床中如符合下列适应证，可考虑保胆治疗：

　　影像学检查确诊为胆囊结石，伴或不伴有临床症状、胆囊形态正常，不伴或伴有轻微慢性胆囊炎、胆囊壁厚小于5毫米;胆囊结石合并肝内、外胆管结石，但可完全取出;影像学检查提示胆囊息肉样病变，长径大于5毫米，或合并胆囊结石、不伴或伴有轻微慢性胆囊炎、胆囊壁厚小于5毫米、无恶性征象者;局限型胆囊腺肌症，局部切除腺肌症病变后不影响胆囊功能。是否要实施保胆治疗，首先要看患者意愿，并充分了解结石、息肉的再发风险;术者在术中需二次评估胆囊的情况，最终决定是否保留或切除胆囊。

　　保胆手术后，患者要密切观察各种症状，比如胃肠道不适、腹痛、脂肪泻等;饮食要保证低脂肪，多吃蔬果、少食多餐;养成良好的生活习惯，并加强锻炼。保胆术后需随访复查，建议分别于术后3、6和12个月进行，此后每年至少随访1次，包括症状和体征、肝胆B超等。