【byb.cn 】（来源：生命时报）非环状脱垂的可开刀 严重出血的最好环切 “微创”割痔疮未必就好

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科副主任医师 许 飞

　　《生命时报》 2023-05-09 第1701期 第16版

　　俗话说“十人九痔”，痔疮是肛肠科的常见病、多发病。临床中，以距肛门约3厘米的齿状线（肛管和直肠之间的一条锯齿状环线）为界，痔病可分为内痔（齿状线上方）、外痔（齿状线下方）及混合痔（上下方均有）三类。如果痔疮的症状明显且保守治疗效果欠佳，手术治疗是最适合的方法。

　　割痔疮，临床可选择传统的外剥内扎手术、“微创”的吻合器痔上黏膜环切术（PPH手术），以及由这两种术式改良而来的其他术式。外剥内扎手术是建立在“静脉曲张学说”理论之上的术式，主要原理是从痔疮的下缘开始，使用剪刀、电刀等工具剥离齿状线下方的外痔，然后继续向上处理内痔，通常是以血管钳钳夹内痔基底部后用丝线扎住，再行切除。这一术式的优点在于手术简单、成功率较高，且长期疗效较好，但对肛门结构的破坏较大、术后疼痛时间长、伤口愈合慢，存在肛门狭窄等并发症风险。同时，受制于肛管皮肤的有限性，这一术式在治疗环状的混合痔时较为困难。

　　吻合器痔上黏膜环切术是基于“肛垫下移学说”，对于脱垂范围较大的环状痔、反复出血的内痔具有较好的治疗效果。原理是通过圆形吻合器将齿状线近端的黏膜及黏膜下组织一齐“环形”切除，并中断为痔疮供血的血管，然后马上“上提”脱垂的肛垫，使之固定于较高位置。手术对肛周皮肤无切口、疼痛轻，因此常被称为“微创手术”，但其对直肠黏膜损伤较大，治疗外痔的效果差，且远期复发率高于传统手术，可能会发生直肠阴道瘘、吻合处出血或狭窄等特有并发症。

　　按照病情发展程度，痔疮分为四度：

　　Ⅰ度是指排便时出血，便后可自行停止，痔疮不脱出肛门;

　　Ⅱ度痔疮常有便血，排便时脱出肛门，便后可自动还纳;

　　Ⅲ度痔疮脱出肛门后需用手辅助还纳;

　　Ⅳ度痔疮会长期在肛门外，无法还纳。

　　根据国内外的痔疮治理指南，以吻合器为代表的“微创”手术应有严格的手术指征，目前推荐用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔，以及反复出血的Ⅱ度内痔。对于这类患者，通过严格的手术操作、合理复查随访，大大降低并发症风险后，接受吻合器手术的获益大于风险及损伤。

　　如果是非环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔或混合痔，因其脱垂范围较局限、非环形，采用传统手术对病变范围明显的区域进行剥离即可达到理想效果。对这类患者来说，如果进行吻合器手术，需切除一圈直肠黏膜和黏膜下组织，虽然肛门外皮肤无明显切口，但肛门内的黏膜创口可能已超过痔疮本身，造成的损伤和风险反而大于获益。

　　自2000年吻合器手术引入我国后，在相当长的一段时间内，因过于追求痛苦小、恢复快的“微创”效果，以及部分医生对手术指征把握不严，使得该术式在临床上迅速推广，传统手术的治疗逐渐不足。但随着时间推移，吻合器手术这类“微创”手术的风险和弊端逐渐显现，临床医生、患者有了更理性的认识，吻合器手术的数量逐渐减少。

　　如今，临床治疗痔疮的理念是“不同痔不同治”，即根据痔疮的具体类型、严重程度，选择最适合的治疗方法，不存在“一招鲜”的情况。而且，采用传统手术，或“传统+微创手术”的方式逐渐增多，比如外剥内扎术结合套扎术、PPH手术结合外痔切除手术，均能达到创伤更小、恢复更快、疗效确切的效果，目前已得到广泛认可。